No Brasil, beneficiários de planos de saúde geralmente acabam sendo surpreendidos com despesas hospitalares altíssimas após internação de urgência e emergência ou utilização de hospital fora da rede credenciada.
Os problemas começam no momento em que o beneficiário se depara com a necessidade de atendimento fora de uma rede credenciada de seu plano, seja por conta da urgência e emergência, ou mesmo em razão da falta de capacidade técnica, locais ou procedimentos na rede credenciada do plano.
No entanto, ao solicitar o reembolso ao plano de saúde contratado, estes são surpreendidos com a negativa de reembolso, e muitas vezes com justificativas que não condizem com a realidade.
Nesse caso, é importante observar se o contrato prevê cobertura para utilização fora da rede credenciada ou não. Se as cláusulas do contrato não são claras, de fácil compreensão em relação ao cálculo de reembolso, o entendimento é que o ressarcimento das despesas deve ser integral.
Segundo as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e do Código de Defesa do Consumidor, o reembolso é obrigatório nos casos de urgência e emergência quando não houver médico ou hospital da rede credenciada disponíveis, seja para planos com coberturas nacional, regional ou local.
Em recente decisão do Superior Tribunal de Justiça, a relatora e ministra Nancy Andrighi destacou o seguinte: “Se a operadora de plano de saúde é obrigada a ressarcir o SUS na hipótese de tratamento em hospital público, por que razão não haveria de reembolsar o próprio beneficiário que se utiliza dos serviços do hospital privado que não faz parte da sua rede credenciada”. REsp 1.575.764
Desta forma, primeiramente, é importante contatar a operadora e buscar esclarecimentos sobre o motivo da negativa, guardando sempre documentações ou protocolos de atendimento (ligações, e-mails, WhatsApp). Ainda, o beneficiário também poderá registrar uma reclamação junto à ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Porém, não havendo solução, o consumidor deve procurar um advogado para analisar o contrato firmado com o plano de saúde, e caso necessário, é possível acionar o Judiciário para questionar os direitos e garantir o ressarcimento das despesas, sob pena de enriquecimento ilícito da empresa.
Assim, o primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário.
Nesse caso, apresente a seu advogado os seguintes documentos:
- Documentos relacionados as despesas hospitalares, como recibos de pagamento, Notas Fiscais, conta hospitalar com detalhes do procedimento de emergência/urgência, mensagens trocadas com o hospital, valores, relatório médico e qualquer outro documento que justifique seu pedido;
- Documentos relacionados ao reembolso apresentado pela operadora de plano de saúde, como, protocolos de ligações, cartas, troca de e-mails, tabelas, entre outros;
- Eventuais documentos que possam comprovar a necessidade da utilização dos serviços fora da rede credenciada;
- Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
- Cópia do contrato do plano de saúde, que poderá ser requerido diretamente a sua operadora ou mesmo através da ANS;
- Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.
Em seguida, com os documentos necessários em mãos, é necessário buscar um profissional especialista na área de direito à saúde, para expressar seu pedido corretamente para o juiz.
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