A cirurgia de Artroplastia de quadril, SEMPRE quando houver prescrição médica, deverá ser autorizada pelo Plano de Saúde, mesmo que este tenha sido contratado há muitos anos, em data anterior à entrada em vigor da lei 9656/98.
Portanto, é direito do paciente!
Com relação à prótese que será implantada na cirurgia, esta decisão caberá somente ao médico especialista, pois somente ele, expert, que acompanhou o caso pessoalmente, saberá o que será ou não eficaz para o caso concreto.
Cada ser humano é ÚNICO, por isso cada um possui uma particularidade. Não caia na pegadinha de aceitar qualquer prótese fornecida pelo Plano de Saúde.
Ninguém pode tirar a liberdade do profissional, cabendo a ele determinar quais deverão ser as características das órteses, PRÓTESES e materiais especiais utilizados no determinado procedimento, conforme Resolução 1956/2010 do Conselho Federal de Medicina.
Assim, diante de um LAUDO MÉDICO bem fundamentado pelo profissional de saúde, o Plano de Saúde deverá ser comunicado para realizar a aquisição do material (com quem ele quiser), desde que respeitada a prescrição médica, não podendo negar tal pedido.
Neste sentido, os Tribunais já vêm decidindo sobre o tema, havendo diversas decisões favoráveis, conforme veremos abaixo:
“Agravo de instrumento – Tutela antecipada antecedente – Plano de saúde – Cirurgia (artroplastia de quadril) com realização iminente cujas próteses importadas indicadas pelo médico que assiste o agravante foram negadas – Tutela de urgência – Decisão que concedeu a medida – Recurso da requerida – Alegação de que não estão presentes os requisitos para a concessão da tutela – Descabimento – Probabilidade do direito advindo da demonstração do agendamento de cirurgia próxima de ser realizada pelo plano de saúde agravante, que negou apenas o fornecimento das próteses indicadas – Perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo que decorre do risco de ser postergado o tratamento do agravado, pessoa idosa – Decisão mantida – AGRAVO DESPROVIDO.”
“PLANO DE SAÚDE – Obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais – (…) – Recusa sob o argumento de não constar do rol de procedimentos instituídos pela ANS, bem como da existência de expressa exclusão contratual – Exclusão que contraria a função social do contrato, retirando do paciente a possibilidade de sobrevida com dignidade – Inteligência das Súmulas nº 96 e 102, desta Corte- Cirurgia de artroplastia total de quadril-Necessidade de implante de prótese total de quadril e materiais relacionados ao procedimento – Material que é inerente e integra o ato cirúrgico – Aplicação, em analogia, da Súmula nº 93, desta Corte – Recusa de cobertura inadmissível – Dano moral configurado, ante a recusa injusta – Valor da indenização fixado pela sentença (R$6.000,00) que está aquém dos valores praticados por esta Câmara para casos análogos – Impossibilidade de redução – Decisão mantida – RECURSO DESPROVIDO.”
“Agravo de instrumento – Ação de obrigação de fazer – Decisão que terminou que a agravante custeie a cirurgia de artroplastia total de quadril, com implante de prótese da qual a autora necessita, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 – Insurgência da parte contra o prazo concedido para cumprimento da determinação – Prazo corretamente fixado diante das peculiaridades do caso. Recurso desprovido.”
Além disso, importante prestar atenção quando as Operadoras de Plano de Saúde tentarem interferir de forma direta na prescrição médica, restringindo o fornecimento de materiais em quantidade ou mesmo alterando a prescrição médica sem comunicar o paciente para economizar, sendo prática totalmente ilegal.
As exigências atuais para cobertura de próteses
Atualmente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar e o Conselho Federal de Medicina exigem do médico que prescrever uma cirurgia com uso de próteses, a indicação de três diferentes marcas, podendo a operadora de saúde escolher uma delas ou mesmo contraindicar alguma outra.
Nesse caso, havendo alguma discordância entre o médico, paciente e a operadora de saúde, será nomeado um outro médico, de comum acordo entre as partes, para decidir qual material será utilizado e os custos desse outro médico deverão ser pagos pela operadora.
Na prática, se a operadora recusar todas as marcas indicadas pelo médico, a discussão precisa ser resolvida judicialmente ou o paciente terá que procurar um outro médico. Nenhum médico irá aceitar que a operadora interfira no seu trabalho ou mesmo indique um material inferior para realização de um procedimento.
O Judiciário, por sua vez, tem acolhido os pedidos dos consumidores, desde que seja comprovado que o médico indicou as três marcas do material.
Em algumas situações, o médico pode indicar menos de três marcas, mas é necessário demonstrar que não há outra marca disponível no mercado brasileiro e que possa ser utilizada para a cirurgia prescrita ao paciente.
Por isso, lembre-se, cada caso é único, por isso a indicação médica é fundamental.
Desta forma, quando houver prescrição médica e recusa na autorização de um procedimento ou negativa no fornecimento de materiais, procure imediatamente um advogado especialista.
Por fim, além das obrigações dos Planos de Saúde, o Sistema Único de Saúde (SUS) também precisará respeitar a indicação médica, não podendo negar o fornecimento de prótese ou órtese sob o argumento que não possuem aquela desejada.
Caso o problema não seja resolvido através da via administrativa, tenha em mãos todos os documentos que demonstrem sua condição de saúde, a negativa no fornecimento, bem como a recomendação médica especificando os materiais necessários para seu caso.
Com esses documentos o advogado poderá instruir o pedido inicial para que o Juiz determine que o poder público custeia àquela melhor indicada para o caso concreto.
No entanto, caso o SUS demore para fornecer tais materiais necessários, o advogado poderá requerer que o Juiz realize o bloqueio de valores na conta da União, Estado ou Município para o custeio, agilizando assim o tratamento necessário.
Lembre-se: O laudo médico é o documento mais importante. Por isso, peça para que seu médico de confiança indique precisamente o material necessário para o procedimento e, principalmente, justifique seu pedido.
