Muitos pacientes procuram nosso escritório buscando uma orientação sobre se o Plano de Saúde é obrigado ou não a cobrir sua cirurgia bariátrica ou reparadora.
Como se sabe, a negativa de cobertura de cirurgia pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que em caso de negativa abusiva, é sempre recomendável buscar auxílio de um advogado especialista para solucionar de forma efetiva seu caso.
Mas o que significa uma negativa abusiva?
Sempre que o paciente possuir RECOMENDAÇÃO MÉDICA de um determinado tratamento, o plano de saúde é obrigado a custear suas despesas. No entanto, muitas pessoas acabam desconhecendo seu direito e aceitando por muitas vezes as negativas de sua operadora.
Portanto, o plano de saúde SEMPRE deverá cobrir a cirurgia bariátrica em caso de necessidade do paciente. Ou seja, caso o paciente possua uma indicação médica (relatório médico) demonstrando sua necessidade, o plano tem a obrigação de cobrir essa cirurgia, conforme as regras da ANS e sempre que os critérios clínicos forem preenchidos.
Ocorre que as operadoras de Planos de Saúde têm algumas regras para cobertura da Cirurgia Bariátrica que constam em diretriz de utilização editada pela própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Segundo a ANS, os Planos de Saúde são obrigados a cobrir a Cirurgia Bariátrica nos seguintes casos:
- Com idade entre 18 a 65 anos;
- Obesidade mórbida há mais de 5 (cinco) anos;
- Ter IMC (Índice de Massa Corporal) entre 35 Kg/m² e 39,9 Kg/m²; associado à presença de alguma doença causada pela obesidade, como diabetes, hipertensão arterial, apneia do sono, etc ou
- IMC entre 40 Kg/m² a 50 Kg/m² com ou sem nenhuma doença subsequente da obesidade.
Apesar disso, segundo a própria Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, a Cirurgia Bariátrica é indicada para pacientes com:
- IMC acima de 40 kg/m² , independentemente da presença de comorbidades;
- IMC entre 35 e 40 kg/m² na presença de comorbidades;
- IMC entre 30 e 35 kg/m² na presença de comorbidades que tenham obrigatoriamente a classificação “grave” por um médico especialista na respectiva área da doença.
Portanto, a indicação clínica da cirurgia bariátrica pode se dar mesmo em situações fora daquelas constantes expressamente no rol da ANS e, ainda assim, deve ser coberta pelo Plano de Saúde.
Por obrigatoriedade, os tipos de cirurgias bariátricas cobertas pelos planos de saúde são a: Gastroplastia, Gastrectomia vertical, inserção de banda gástrica e Duodenal Switch.
As cirurgias cobertas estão descritas na Resolução Normativa n°465 de 2021, conforme a tabela divulgada pelo Diário Oficial da União.
Meu Plano de Saúde se negou a Cobrir minha Cirurgia Bariátrica. E agora?
Diante da negativa de cobertura da cirurgia bariátrica pelo Plano de Saúde, é recomendável ao paciente que reúna TODOS os documentos que demonstrem sua necessidade, ou seja, o RELATÓRIO MÉDICO detalhando o quadro clínico e justificando a necessidade do tratamento proposto.
Ainda, é importante que o paciente realize primeiramente o pedido ao Plano de Saúde através do próprio site ou mesmo por e-mail, pois caso ocorra a negativa, esta será sua prova (protocolo ou e-mail). Nossa equipe poderá auxiliar o paciente em caso de dificuldades.
A coleta de documentos será muito importante para justificar a necessidade do procedimento e o direito legal à cobertura da cirurgia bariátrica.
Desta forma, com todos os documentos em mãos, o advogado poderá analisar a melhor forma de requerer seu direito e, se o caso, tomar as medidas judiciais cabíveis, incluindo um pedido de liminar para cirurgia bariátrica.
E quando for necessário a realização de uma Cirurgia Reparadora/Cirurgia Plástica?
De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as cirurgias reparadoras com a finalidade de corrigir deformidades ou defeitos (congênitos ou adquiridos) sempre deverão ser cobertas pelo plano de saúde.
Entre as cirurgias plásticas que os Planos de Saúde são obrigados a cobrir, conforme a ANS, estão:
- reconstrução de mama
- redução de mamas
- cicatrizes, queloides, queimaduras
- blefaroplastia
- retirada de excesso de pele após cirurgia bariátrica
- órteses, próteses e apêndices ligados à cirurgia plástica.
Importante ressaltar que o plano de saúde não cobre as cirurgias com finalidades exclusivamente estéticas como, por exemplo, colocar silicone. Nesses casos o próprio paciente deverá fazer esse investimento.
Em casos de necessidade de cirurgia reparadora, o plano deve disponibilizar a cobertura total ou parcial dos procedimentos. Ou seja, é preciso que a adesão seja no formato ambulatorial hospitalar, assegurando que todos os exames e internação sejam cobertos.
Para isso, é sempre necessário realizar uma solicitação prévia do procedimento através dos canais de atendimento da operadora. Em situação de emergência é possível a solicitação posterior, devendo ser realizado um requerimento com o pedido do reembolso integral ou parcial da quantia paga pelo paciente.
E mais, é preciso apresentar um encaminhamento médico informando que a realização da cirurgia reparadora é indispensável para a saúde. E, caso a operadora não concorde com o laudo apresentado, pode requisitar que um outro profissional avalie as condições médicas do paciente.
Em caso de dificuldade na liberação do pedido ou mesmo diante de uma negativa abusiva, entre em contato com nossa equipe através do link de WhatsApp. O atendimento poderá ser realizado de forma digital, sem a necessidade de sair de sua casa.
