Conforme estabelece a Lei 9.656/98, os planos de saúde são obrigados a custear o tratamento de doenças listadas na CID 10.
Em caso de doenças psiquiátricas, a CID 10, capítulo V, acaba prevendo todos os tipos de Transtornos Mentais e do Comportamento (CID 10 – F00-F99).
Ainda, a Resolução Normativa 428/2017, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, determina também a cobertura mínima obrigatória de 40 consultas/sessões por ano de contrato com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional.
No entanto, o Poder Judiciário vem entendendo em diversos casos que a cláusula que interrompe o tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais é abusiva, desde que necessária sua continuidade.
Ou seja, qualquer interrupção de tratamento se revela incompatível com o equilíbrio e a boa-fé contratual, colocando o beneficiário em situação de desvantagem exagerada,
Em casos em que a internação para tratamento psiquiátrico é necessária, os planos de saúde são obrigados a custear o tratamento integral de, pelo menos, 30 dias de internação por ano.
Ocorre, que o Poder Judiciário vem entendendo que a limitação no tempo de internação psiquiátrica é abusiva, já que restringe o direito a tratamento necessário para saúde do paciente, que muitas vezes precisa ficar por maior período internado.
Portando, entenda o seguinte:
a) Qualquer negativa do Plano de Saúde em cobrir determinada doença, prevista em contrato, acarreta desvantagem exagerada ao paciente, o que contraria o art. 51 do Código de Defesa do Consumidor.
b) Eventuais cláusulas contratuais que excluem a internação psiquiátrica são consideradas abusivas. Ou seja, ao limitar o acesso do usuário ao tratamento de uma doença, o plano impede que o contrato atinja o fim a que se destina.
c) O Código Civil traz em seu art. 424 que é ABUSIVA a renuncia antecipada de direitos nos chamados Contratos de Adesão: “Art. 424. Nos contratos de adesão são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio.”
d) Ainda, o próprio código civil protege o consumidor através de seu art. 423, onde estabelece que cláusulas ambíguas ou contraditórias devem ser interpretadas favoravelmente ao aderente.
Atualmente existem diversas decisões favoráveis em tais casos, precisando de uma análise em cada caso concreto.
Caso ocorra a negativa, saiba o que fazer:
Se houver uma negativa pelo plano de saúde, a saída é buscar ajuda do judiciário. Para isso, busque um advogado especialista, levando todos os documentos que comprovem os fatos ocorridos.
Assim, é necessário que a pessoa tenha em mãos documentos que comprovem a negativa do plano de saúde, que pode ser comprovada por protocolos, e-mails, WhatsApp ou qualquer outro tipo de documento.
Com os dados fornecidos, o escritório poderá propor medida judicial visando uma decisão liminar para cumprimento da internação.
Desta forma, não se conforme com recusas a tratamentos. Tente sempre através da via administrativa a solução, no entanto, em caso de negativa, procure um advogado especialista para análise.
