SAIBA O QUE FAZER:
Inicialmente, precisamos entender que os contratos entre usuários e Planos de Saúde seguem as normas previstas na Lei 9.656/98, onde determina a obrigatoriedade de cobertura de todas as doenças previstas na Classificação da Organização Mundial de Saúde (CID11):
Artigo 10: É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (…)
Portanto, se a doença está listada na Classificação da Organização Mundial de Saúde e coberta pelo Plano de Saúde, por óbvio, todo e qualquer tratamento/medicamento necessário deverá ser incluído e custeado pela operadora, sob pena da ocorrência em danos morais.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já tratou sobre o assunto, tendo o seguinte entendimento: “É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano.”
E SE NÃO HOUVER PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS?
Esse é um argumento muito usado pelos Planos de Saúde no momento em que negam algum tratamento solicitado pelo usuário, porém é considerado ABUSIVO.
O ROL da ANS nada mais é que uma relação de procedimentos que devem ser cobertos de forma OBRIGATÓRIA pelos planos. No entanto, o fato do tratamento especifico não constar na lista, não significa que a operadora esteja isenta de cobrir.
Com a publicação da nova Lei 14.454/22, que alterou a Lei dos Planos de Saúde, acabou reafirmando que o ROL DA ANS tem como referencia uma listagem básica, ou seja, mínima (exemplificativa).
Por isso, em casos de tratamentos ou procedimento prescritos por médicos e que não estejam relacionados no ROL da ANS, a cobertura deverá ser autorizada desde que:
- exista comprovação da EFICÁCIA do tratamento, baseada em evidencias cientificas e plano terapêutico, ou;
- exista recomendação pela CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS), ou;
- exista recomendação de, no mínimo, 01 órgão de avaliação de tecnologias que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Ou seja, não cabe ao plano de saúde determinar qual tratamento deve ser, ou não, prescrito a um segurado, devendo a recomendação do médico especialista ser a única a ser levada em consideração.
Desta forma, primeiramente, converse com seu médico de confiança e peça alguns documentos que demonstrem a real necessidade do tratamento/medicamento, por exemplo:
- Laudo Médico informando sua condição de saúde e a necessidade daquele tratamento específico, informando ainda sua eficácia, frequência, segurança e os prejuízos do não fornecimento;
- Receituário médico;
- Exames laboratoriais e de imagem comprovando o problema de saúde;
- Documentos que comprovem o pedido realizado administrativamente ao Plano de Saúde e sua NEGATIVA, como protocolos de ligações, cartas, troca de e-mails, entre outros;
- Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
- Cópia do contrato do plano de saúde, que poderá ser solicitado diretamente a sua operadora ou mesmo através da ANS;
- Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.
Infelizmente, sabemos que as operadoras continuarão negando o fornecimento de medicamentos ou tratamento. Por isso, o advogado deve estar atento se o tratamento recomendado é baseado em EVIDENCIAS ou se algum órgão internacional traz sua recomendação para o caso concreto.
Portanto, sempre tente conversar com sua operadora para que tais ocorrências sejam evitadas.
Em caso de negativa, as situações deverão ser analisadas individualmente, sendo necessário que o paciente procure um advogado especialista já em posse dos DOCUMENTOS MÉDICOS necessários. Isso porque, ele poderá orientar sobre os meios cabíveis, bem como, avaliar se há provas o bastante para o pedido.
Lembre-se: O laudo médico será sempre o principal documento para o êxito de seu pedido.
O escritório LMM ADVOCACIA tem vasta atuação no ramo do Direito à Saúde. Entre em contato através do link de WhatsApp ou deixe seu contato, retornaremos o mais breve possível.
